Caso Henri Castelli: Abordagem da Crise Convulsiva na Emergência e Estado de Mal Epilético

Recentemente, um episódio em rede nacional durante o Big Brother Brasil (BBB) chamou a atenção da comunidade médica e leiga: um participante, submetido a uma prova de resistência, apresentou um episódio de perda de consciência com abalos motores.

Embora o diagnóstico final daquele caso específico caiba à equipe assistente, o cenário ilustra perfeitamente um conceito fisiológico fundamental para o médico emergencista: o Limiar Convulsivo.

Nem toda crise convulsiva equivale a epilepsia. O cérebro humano, sob condições extremas de privação de sono, estresse físico/mental intenso, distúrbios hidroeletrolíticos ou uso de substâncias, pode ter seu limiar de excitabilidade neuronal reduzido a ponto de deflagrar uma crise. Chamamos isso de Crise Sintomática Aguda (ou Provocada).

No entanto, na Sala Vermelha, a etiologia inicial é secundária à estabilização. O emergencista deve estar preparado para o pior cenário: o Estado de Mal Epilético (EME). A condução inadequada nos primeiros minutos define o prognóstico neurológico do paciente. 

Este artigo revisa a conduta técnica baseada nas diretrizes da International League Against Epilepsy (ILAE 2015), American Epilepsy Society (AES 2016) e no divisor de águas, o estudo ESETT (2019).

Definições Operacionais: O Conceito de ‘Tempo é Cérebro’ (ILAE 2015)

Historicamente, definia-se Estado de Mal Epilético como uma crise durando mais de 30 minutos. Para a emergência, essa definição é perigosa e obsoleta. Esperar 30 minutos para agir agressivamente resulta em lesão neuronal irreversível.

A ILAE 2015 redefiniu o EME baseada em dois pontos temporais operacionais (t1​ e t2​) para o Estado de Mal Convulsivo Generalizado:

• Tempo t1​ (5 minutos): É o momento em que a crise é considerada “anormalmente prolongada”. A maioria das crises autolimitadas cessa em 2 a 3 minutos. Se passou de 5 minutos, é improvável que pare sozinha. Ação: Iniciar tratamento farmacológico imediato, considerar Estado de Mal Epilético.
• Tempo t2​ (30 minutos): É o momento em que se inicia o risco de sequelas neuronais a longo prazo (morte neuronal, excitotoxicidade, alteração de redes neurais). Meta: A crise deve ser abortada antes de atingir esse tempo.

Dica Prática: Não espere 30 minutos. Se o paciente chegou em crise e o relato é de que “começou em casa” ou se você presenciou a crise por 5 minutos, trate como Estado de Mal.

Abordagem Inicial (Estabilização 0-5 minutos)

Nesta fase, o objetivo é garantir suporte vital básico e identificar causas reversíveis imediatas.

ABCDE e Segurança: 

• Vias aéreas: Posicione o paciente em decúbito lateral (se possível) e aspire secreções para evitar broncoaspiração.
• Respiração: Forneça O2 a 100% (máscara não reinalante), oximetria. 
• Monitorização: Frequência cardíaca + ECG, oximetria e pressão arterial.
• Acesso Venoso: Garanta dois acessos periféricos calibrosos. Se não conseguir em < 2 minutos, prepare-se para acesso intraósseo (IO).
• HGT (Glicemia Capilar):Passo Crítico. A hipoglicemia é a causa metabólica mais comum e tratável de convulsão.
  • Se HGT < 60 mg/dL: Administre Glicose 50% IV (+ Tiamina se pacientes alcoólatras/desnutridos).

“Primeira Linha”: Fase 1 – Terapia de Resgate (Minutos 5-20)

Se a crise persiste após 5 minutos (ou se o paciente chega em crise persistente), já é considerado Estado de Mal Epilético e iniciamos a terapia com Benzodiazepínicos (BZD).

Segundo a diretriz da AES 2016 e o estudo RAMPART, a eficácia do tratamento depende de doses adequadas. Um erro comum na emergência é o “subtratamento” (ex: fazer apenas 5mg de Diazepam em um adulto de 80kg). Isso causa depressão respiratória sem parar a crise.

As opções de Nível A de evidência são:

• Midazolam IM (Intramuscular):
  • Dose: 10 mg (para pacientes > 40kg).
  • Contexto: Opção de escolha quando não há acesso venoso imediato. O estudo RAMPART mostrou que o Midazolam IM é não-inferior (e é logisticamente mais rápido) que o Lorazepam IV no pré-hospitalar.
• Diazepam IV:
  • Dose: 0.15 mg/kg (aprox. 10 mg para adulto médio).
  • Nota: Pode ser repetido uma vez. O Diazepam é altamente lipofílico; entra rápido no cérebro (para a crise), mas redistribui rápido para a gordura e a crise pode voltar. Deve ser seguido de droga antiepiléptica de longa duração se usado. Não deve ser feito IM pois tem absorção errática por essa via.
• Lorazepam IV:
  • Dose: 0.1 mg/kg (máx 4 mg por dose).
  • Contexto: Padrão-ouro nos EUA, mas frequentemente indisponível no Brasil. Tem meia-vida cerebral mais longa que o Diazepam.

Dica Prática: Não dilua BZDs para infusão lenta nesta fase. Faça em bolus. Esteja preparado para intubar se houver depressão respiratória (que é mais comum pela própria crise prolongada do que pelo uso correto do benzodiazepínico).

Obs.: Diazepam Retal:

• Dose: 0,5 mg/kg (máx 20 mg).
• Contexto: Alternativa útil em pediatria ou no ambiente pré-hospitalar quando não há acesso venoso e o Midazolam IM não está disponível. A absorção é razoavelmente previsível, embora mais lenta que a via IV. 

“Segunda Linha”: Fase 2 – Estado de Mal Estabelecido (Minutos 20-40)

Se o paciente continua convulsionando após dose plena de benzodiazepínico, estamos diante de um Estado de Mal Epilético Estabelecido (refratário aos BZDs). É necessário iniciar um anticonvulsivante (DAE) não-benzodiazepínico IV.

Aqui entra a importância do estudo ESETT (Established Status Epilepticus Treatment Trial, NEJM 2019). Este ensaio clínico randomizado comparou três drogas de segunda linha.

Resultado do ESETT: Não houve diferença estatisticamente significativa na eficácia entre Fenitoína, Valproato e Levetiracetam. Todos tiveram taxa de sucesso de aproximadamente 47-50% em parar a crise.

Portanto, a escolha depende do perfil de efeitos colaterais e disponibilidade:

A. Fenitoína (Hidantal)

Ainda é a droga mais disponível no Brasil.

• Dose de Ataque: 20 mg/kg IV. 
• Velocidade: Máximo 50 mg/min.
• Cuidados Críticos:
  • Hipotensão e Arritmias: Monitorize o ritmo cardíaco e PA durante a infusão. Risco de síndrome do homem roxo (raro) ou necrose se extravasar.
  • Incompatibilidade: NUNCA diluir em Soro Glicosado. A fenitoína precipita (cristaliza) em pH ácido/glicose. Use apenas Soro Fisiológico 0,9%.

OBS.: Nota sobre o ESETT e a Realidade Brasileira: O estudo ESETT utilizou a Fosfenitoína (uma pró-droga da Fenitoína). Embora a Fosfenitoína não seja amplamente disponível no Brasil, os dados de eficácia (~45%) podem ser extrapolados para a nossa Fenitoína, pois o metabólito ativo é o mesmo. 

Contudo, ao usar a Fenitoína (Hidantal), deve-se redobrar a atenção com a segurança: diferentemente da Fosfenitoína (que é hidrossolúvel, tem pH neutro e menor risco de complicações locais/cardíacas) usada no estudo, a Fenitoína não pode ser diluída em glicose, tem velocidade máxima de infusão menor (50mg/min) e maior risco de hipotensão/flebite.  

B. Levetiracetam (Keppra)

A opção “moderna”, validada pelo ESETT.

• Dose de Ataque: 60 mg/kg IV (Máximo 4500 mg).
• Vantagens: Infusão mais rápida (em 10-15 min), sem risco de hipotensão ou arritmias graves, sem interação hepática significativa (ideal para hepatopatas ou pacientes em uso de múltiplos fármacos).
• Desvantagem: Custo e disponibilidade no SUS.

C. Valproato de Sódio (Depakene IV)

• Dose de Ataque: 40 mg/kg IV (Máximo 3000 mg).
• Vantagens: Excelente eficácia.
• Desvantagens: Risco de hepatotoxicidade aguda, hiperamonemia e contraindicado em gestantes/mulheres em idade fértil (risco teratogênico).

Dica Prática – ESETT: Se você tiver Levetiracetam disponível, ele é preferível em pacientes hemodinamicamente instáveis ou cardiopatas, para evitar a cardiotoxicidade da fenitoína. Se usar Fenitoína, garanta acesso calibroso e SF 0,9%.

Estado de Mal Refratário

Se a segunda linha falhar, definimos como Estado de Mal Refratário. A mortalidade aqui dispara. Não tente uma “terceira droga” antiepiléptica convencional acordado. O paciente precisa de coma induzido.

1. Intubação Orotraqueal (IOT): Obrigatória para proteção de via aérea e ventilação.
2. Sedação Contínua (Anestesia): O objetivo é supressão do surto no EEG (se disponível) ou cessação clínica total.
   • Propofol: Bolus + Infusão contínua. Cuidado com hipotensão.
   • Midazolam: Bolus + Infusão contínua. Taquifilaxia (perda de efeito) é comum após 24h.
   • Tiopental: Pouco usado hoje devido à meia-vida longa e cardiodepressão, mas é uma opção potente.
   • Duração da Sedação: Não há consenso absoluto, mas a maioria dos protocolos recomenda manter a supressão de crises (clínica ou eletrográfica) por 24 a 48 horas antes de iniciar o desmame gradual da sedação. O desmame deve ser lento (redução de 20-25% a cada 6-12h), com monitorização clínica rigorosa — idealmente com EEG contínuo, quando disponível — para detectar recorrência precoce.

Diagnóstico Diferencial

Voltando ao caso do “BBB”: nem tudo que treme é epilepsia. O médico deve diferenciar:

• Síncope Convulsiva: Hipoperfusão cerebral global transitória (ex: reflexo vasovagal por dor, calor, exaustão ortostática). Pode gerar mioclonias breves (< 15 segundos). A recuperação da consciência é rápida e não há confusão pós-ictal prolongada. O tratamento é reposição volêmica e decúbito, não anticonvulsivantes.
• Crise Não-Epilética Psicogênica (CNEP / PNES): Comum em contextos de alto estresse emocional.
  • Sinais Sugestivos: Movimentos de “não” com a cabeça, impulsos pélvicos, olhos fechados com força (resistência à abertura palpebral), flutuação da intensidade, duração muito longa sem cianose/dessaturação grave.
  • Abordagem: Evite escalada de sedativos e intubação desnecessária se a suspeita for alta.

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Conclusão e Resumo Prático

A abordagem da crise convulsiva exige uma mudança de mentalidade: de “esperar passar” para “tratar agressivamente no tempo certo”.

1. Cronômetro: Ligou o cronômetro? Passou de 5 minutos = Estado de Mal (t1​).
2. Glicemia: HGT é o “sexto sinal vital”.
3. Benzodiazepínicos: Dose plena é mandatório (Midazolam 10mg IM ou Diazepam 10mg IV). Não sub-trate.
4. Falha de Benzos: Inicie 2ª linha imediatamente (20mg/kg Fenitoína ou 60mg/kg Levetiracetam ou 40mg/kg Valproato). O estudo ESETT mostra eficácia similar.
5. Refratariedade: Intubação e anestesia contínua (Propofol/Midazolam).

O sucesso no tratamento do Estado de Mal Epilético não é definido apenas pela droga que você escolhe, mas pela velocidade e precisão da dose com que você a administra.

Referências Bibliográficas:

1. Trinka E, et al. A definition and classification of status epilepticus – Report of the ILAE Task Force. Epilepsia. 2015.
2. Glauser T, et al. Evidence-Based Guideline: Treatment of Convulsive Status Epilepticus in Children and Adults: Report of the Guideline Committee of the American Epilepsy Society. Epilepsy Curr. 2016.
3. Kapur J, et al. Randomized Trial of Three Anticonvulsant Medications for Status Epilepticus (ESETT). N Engl J Med. 2019.

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